"אני מדבר בשם בת דודתי האהובה, שהיא הרבה יותר מאחות בשבילי. שנינו בני אותו שנתון, גדלנו יחד, וגם היום – באמצע שנות הארבעים שלנו – אנחנו גרים בשכנות. הסיפור שלה מדיר שינה מעיניי ומעיני כל בני המשפחה", כך מספר ערן (שם בדוי), בן משפחתה של חולה שאובחנה במהלך השנה האחרונה בסרטן סופני. "הלב מתכווץ. היא צעירה, אמא לילדים קטנים, והבשורה הזאת שברה לנו את הלב".
לדבריו, בת הדודה אושפזה וטופלה באימונותרפיה – טיפול שנועד לחזק את מערכת החיסון נגד גידולים סרטניים – אך ללא הצלחה. "הסרטן התפתח. היא נחלשה, רזתה, ובבית החולים יעצו לנו להיערך להעברתה להוספיס. זה היה כמו בום על-קולי. טיל שנחת עלינו. לא שלא ראינו והבנו שהיא חולה סופנית, אבל לשמוע שמפסיקים טיפול? זה פשוט לשמוע שמוותרים עליה".
בני המשפחה האוהבים חשים כמי שעולמם חרב עליהם, ונתונים – לדבריו – בדילמה מהשטן. "בתכל'ס, אנחנו לא יודעים מה הדבר הנכון לעשות. האם להקשיב לרופאים המטפלים ולחדול מהטיפולים, או לקבל המלצה מרופאים אחרים שמסכימים לתת לה עוד צ'אנס ולהציע טיפול ניסיוני? עם הדילמה הזו אנחנו מתמודדים כל רגע בידיעה שלכל החלטה שנקבל יהיה מחיר – והתוצאות יילוו אותנו כל החיים: האם עשינו את הדבר הנכון?"
"אנחנו נקשרים רגשית למשפחות ולחולים"
אלפי בני משפחה של חולי סרטן סופניים מתלבטים סביב אותה החלטה משנה חיים, וחשים שהופקרו להכרעה שמקורה בחוק זכויות החולה שנחקק בשנת 1996, שמאפשר לחולה להיות שותף פעיל במשוואה הטיפולית של מחלתו.
ד"ר רננה ברקצילום: המרכז הרפואי ת"א"אנחנו מודעים לנטל ההחלטה שמונחת על כתפי בני המשפחה, אבל חשוב לי לציין שגם לנו, הרופאים, בכלל לא פשוט להגיע לנקודה שבה הטיפולים מיצו את הפוטנציאל שלהם", אומרת ד"ר רננה ברק, אונקולוגית בכירה במרכז הרפואי איכילוב, שהובילה מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת The Oncologist, ובחן את דפוסי השימוש בטיפולים בקרב חולי סרטן סופניים. "חולה סרטן הוא לרוב חולה כרוני, שמבקר ומתאשפז בבית החולים שוב ושוב – כך שנוצרת היכרות עמוקה איתו ועם משפחתו. אנחנו מתעדכנים בשמחות, באירועים המשפחתיים, ונקשרים רגשית – עד שלפעמים גם אנחנו לוקים באופטימיות יתר שעלולה להוביל למתן טיפולים מיותרים ואף מזיקים לקראת סוף החיים".
ד"ר רננה ברק מאיכילוב: "אנחנו מודעים לנטל ההחלטה שמונחת על כתפי בני המשפחה, אבל חשוב לי לציין שגם לנו, הרופאים, בכלל לא פשוט להגיע לנקודה שבה הטיפולים מיצו את הפוטנציאל שלהם. אנחנו נקשרים רגשית – עד שלפעמים גם אנחנו לוקים באופטימיות יתר שעלולה להוביל למתן טיפולים מיותרים ואף מזיקים לקראת סוף החיים"
"האשליה הטיפולית"
למחקר המדובר שותפים פרופ' עידו וולף, ד"ר אסראא ספדי וד"ר ברליז ויזנגרין מהמערך האונקולוגי באיכילוב. המחקר, שנערך בין השנים 2019–2022, בדק את יעילות הטיפול הניתן לחולי סרטן סופניים לקראת מותם הקרב, וכלל 1,851 חולי סרטן מתקדם שקיבלו טיפול אונקולוגי תוך-ורידי. לטובת המחקר נאספו נתונים על גיל, מין, סטטוס תפקודי (ECOG - הבוחן את רמת הפעילות של המטופל), משך המחלה, סוג הטיפול האחרון שניתן וסוג הגידול – במיוחד סרטן השד.
פרופ עידו וולף צילום: מירי גטניו, דוברות איכילובמהנתונים עולה כי 36% מהחולים קיבלו טיפול אונקולוגי במהלך החודש האחרון לחייהם, וכי 67.6% מהנבדקים קיבלו טיפול כזה ב-90 הימים האחרונים לחייהם. כימותרפיה הייתה סוג הטיפול הנפוץ ביותר, וניתנה ב-57% מהמקרים. כ-70% מהמטופלים שקיבלו כימותרפיה בחודש האחרון קיבלו פרוטוקולים מרובי־תרופות, ורק 30% קיבלו טיפול בתרופה בודדת.
ממצאי המחקר הראו כי חולות בסרטן השד היו בעלות סיכוי כפול עד פי ארבע לקבל טיפול אונקולוגי בסוף חייהם, בהשוואה לחולים בסוגי סרטן אחרים. כמו כן, בישראל ניתנים טיפולים אגרסיביים לקראת סוף החיים בשיעורים גבוהים מהממוצע הבינלאומי (שם השיעור נע בין 2.2% ל־22.5%). גורמים אפשריים: זמינות טיפולים מתקדמים במסגרת סל הבריאות, נגישות גבוהה לבתי חולים, נורמות תרבותיות ודתיות של "מאבק במחלה", וקושי מקצועי ורגשי מצד רופאים להפסיק טיפול – בעיקר בחולים צעירים.
"תוצאות המחקר שלנו מצביעות על שיעורי טיפול גבוהים משמעותית מאלה המדווחים בספרות המקצועית העולמית", אומרת ד"ר ברק. לדבריה, הנתון הזה הוביל את החוקרים לשאול את עצמם מהם הגורמים האפשריים לכך, והם העלו כמה השערות: נגישות גבוהה למערכת הבריאות בישראל, זמינות של טיפולים מתקדמים במימון המדינה, ונורמות תרבותיות או דתיות שמדגישות את המשך המאבק במחלה – גם לקראת סוף החיים.
מסקנת המחקר היא שיש צורך בבחינה מחודשת של פרקטיקות הטיפול האונקולוגי הניתן לחולים סופניים במערכת הבריאות. קיים צורך דחוף בהנחיות קליניות אחידות להפסקת טיפול, בשילוב מוקדם של רפואה פליאטיבית, ובשיקול דעת אישי המותאם למצב המטופל.
מהמחקר עולה תמונה של מתן טיפול-יתר, שלא לומר טיפול סרק. מדוע זה קורה?
"זה נובע ממגוון סיבות, ובהן 'האשליה הטיפולית' של חלק מהאונקולוגים, שלא תמיד שוקלים כראוי בין התועלת לנזק", מסבירה ד"ר ברק. "בבית הספר לרפואה מחנכים אותנו להגדיל ראש, והגאווה שלנו היא שעשינו יותר. אבל מול חולה סופני, נדרשת דווקא האטה – לעשות פחות – וזה קשה שבעתיים. הקושי הזה בולט במיוחד בקרב חולים סופניים צעירים, שקשה לנו יותר לשחרר. כפי שעלה במחקר, חולים אלה אכן מקבלים טיפול-יתר: טיפולים רעילים, לא יעילים, שמעכבים את תהליך הפרידה, ובשפה המקצועית מכונים גם 'time toxicity'. על כך חייבת האונקולוגיה לתת את הדעת".
פרופ' נתן צ'רניצילום: פרטי מול הרופא שאינו מרים ידיים נוכח סופניות המטופל שלו, וממשיך להמליץ על טיפולים ניסיוניים שספק אם יועילו, יש גם כאלה שפועלים מתוך מחויבות לשמירת כבודו של החולה – לעיתים על פני הארכת חייו בכל מחיר. כך למשל פרופ' נתן צ'רני, מנהל היחידה לטיפול תומך (פליאטיבי), אונקולוג בכיר במרכז הרפואי שערי צדק.
פרופ' צ'רני משערי צדק: "מה שחולה סופני מקבל במצבים כאלה הוא טיפול ניסיוני, שבמרבית המקרים יגרום נזק – והחולה עלול להפסיד בגדול. סביר להניח שהארכת חיים לחולה סופני, שכבר 'כבתה לו הבטרייה', עלולה להיות מזיקה לו ולמשפחתו. במקרה הטוב, הרווח הוא הארכת חיים בשבועות ספורים – וגם זו הערכה אופטימית מדי"
לדבריו, האיגודים האירופיים והאמריקניים פרסמו הנחיות ברורות הקובעות שעל אונקולוג להימנע משימוש בתרופות אונקולוגיות בקרב חולה עם סרטן מתקדם – אם אין עדות ברורה וחד-משמעית לתועלת שצפויה מהטיפול. לדבריו, זו הצהרה מקצועית מחייבת. עם זאת, הוא מדגיש שיש להבחין בין חולה סופני שתפקודו הכללי טוב, ואצל מי שטיפול נוסף עשוי להאריך את חייו במספר חודשים ולשפר את איכותם – לבין חולה סופני במצב רעוע, נטול רזרבות גופניות, שבו כל טיפול נוסף עלול להחמיר את מצבו.
מנגד, יש רופאים שממשיכים לטפל גם בחולים סופניים במצב רעוע – ומצליחים לעיתים להאריך את חייהם. אז למה לא לנסות?
"מה שחולה סופני מקבל במצבים כאלה הוא טיפול ניסיוני, שבמרבית המקרים יגרום נזק – והחולה עלול להפסיד בגדול", מסביר פרופ' צ'רני. "לכן סביר להניח שהארכת חיים לחולה סופני, שכבר 'כבתה לו הבטרייה', עלולה להיות מזיקה לו ולמשפחתו. במקרה הטוב, הרווח הוא הארכת חיים בשבועות ספורים – וגם זו הערכה אופטימית מדי".
יאשימו אותך שאתה ממהר להרים ידיים ולוותר.
"זה ממש לא לוותר, אלא לבחור באופן מושכל בדרך טיפולית פליאטיבית – שבה ההימור הוא על שיפור איכות חייו של החולה הסופני", הוא משיב. "אני מכיר את כל הרופאים ה'שוויצרים' שמציעים טיפול לחולה שכבר עם רגל אחת בקבר, מגזימים בהערכת היעילות – ולא תמיד טורחים להציף את תופעות הלוואי. אני מחזיק באני מאמין מקצועי אחר – חומל, אך גם מפוכח. כזה שיודע שאותו טיפול סרק יבוא על חשבון זמן משפחתי, זמן לחשבון נפש ולתיקון. מבחינתי זו חובה מקצועית – להניח באומץ לב את הקלפים על השולחן".
2 צפייה בגלריה
"להניח באומץ לב את הקלפים על השולחן". טיפול כימותרפיה. מתי מפסיקים?
(צילום: shutterstock)
ואז החולה שמולך יגיד לך שהוא רוצה להמשיך להילחם. מוסרית ומקצועית, תוכל למנוע בעדו?
"אני מסביר לאותו חולה שרק הוא הבוס, וכל החלטה היא שלו בלבד. במיעוט מהמקרים, אני ממשיך בטיפול – אך מראש מבהיר שהוא יופסק לאלתר אם יתברר כלא יעיל. אבל ברוב המקרים, אני מסביר לחולה שבמצבו דרושים טיפולים מסוג אחר – כאלה שיחזקו אותו גופנית ונפשית". והוא מסכם: "מטופלים רבים יוצאים מהחדר שלי כשעול יורד להם מהכתפיים. הם התלבטו מה נכון לעשות, וחיפשו מבוגר אחראי וידען שיציע להם את מה שנראה בעיניו כבחירה הנכונה".
